contoh kuesioner Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) di Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan & Aset Daerah

TUGAS  INDIVIDU

“KUESIONER”

METODE SAMPLING

Oleh :

Ria Andini     (H1091131027)

PROGRAM STUDI STATISTIK

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

2015

KUESIONER

Judul kuesioner : Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) di Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan & Aset Daerah

Sasaran : Masyarakat

Petunjuk pengisian kuesioner :

a)      Bacalah semua pertanyaan dengan cermat dan teliti.

b)      Isilah jawaban anda dengan jujur, singkat dan jelas.

c)      Berilah tanda silang pada jawaban yang anda anggap benar.

d)     Untuk pertanyaan mengenai pendapat anda, isilah jawaban dengan menggunakan kalimat yang benar, singkat dan jelas.

e)      Jangan mengisi kotak yang disebelah kanan (diisi oleh pembuat kuesioner)

I.       IDENTITAS RESPONDEN

1.      Nama   :_______________________                        

2.      Usia     :

MOHON LINGKARI PADA HURUF YANG ANDA PILIH

3.      Jenis kelamin               :

a.       Pria

b.      Wanita

4.      Pendidikan terakhir     :

a.       SD

b.      SMP

c.       SMA/Sederajat

d.      S1

e.       S2

f.       S3

5.      Pekerjaan :

a.       Petani/Buruh/Nelayan

b.      Swasta

c.       PNS

d.      Rumah Tangga

II.    PERTANYAAN

1)      Prosedur pelayanan

              1.1            Apakah alur pelayanannya mudah/tidak berbelit-belit?

a)      Ya

b)      Tidak

              2.1            Apakah prosedur pelayanannya cepat?

a)      Cepat

b)      Kurang cepat

              3.1            Apakah pelayanan sesuai dengan prosedur?

a)      Sangat sesuai

b)      Sesuai

c)      Kurang sesuai

d)     Tidak sesuai

              4.1            Menurut anda apakah jumlah petugas sudah cukup untuk melayani masing keperluan masyarakat?

a)      Cukup

b)      Belum cukup

2)      Persyaratan pelayanan

2.1              Apakah persyaratan teknisi dan administrasi pelayanan sesuai dengan pelayanan yang diberikan?

a)      Sudah sesuai

b)      Belum sesuai

2.2              Apakah persyaratann teknisi dan adminirtsasinya mudah dan jelas dipahami?

a)      Sangat jelas

b)      Jelas

c)      Kurang jelas

d)     Tidak jelas

3)      Kejelasan petugas pelayanan

3.1              Apakah jelas untuk mengetahui petugas yang akan ditemui/yang berwewenang?

a)      Sangat jelas

b)      Jelas

c)      Kurang jelas

d)     Tidak jelas

3.2              Apakah petugas yang bertugas sesuai dengan yang terdapat pada jadwal?

a)      Sudah sesuai

b)      Kadang-kadang

c)      Tidak sesuai

4)      Kedisiplinan petugas pelayanan

4.1              Apakah petugas selalu berada di tempat?

a)      Sudah

b)      Kadang-kadang

c)      belum

4.2              Apakah petugas selalu datang tepat waktu?

a)      Sangat tepat waktu

b)      Tepat waktu

c)      Tidak tepat waktu

4.3        Apakah petugas serius dalam memberikan pelayanannya?

a)      Sudah serius

b)      Tidak serius

5)      Tanggung jawab petugas pelayanan

5.1              Apakah petugas selalu memenuhi janjinya?

a)      Sudah

b)      Belum

5.2              Apakah petugas tepat waktu dalam menyelesaikan pelayanannya?

a)      Tepat waktu

b)      Tidak tepat waktu

5.3           Apakah petugas tidak terburu-buru dalam melakukan pelayanan sehingga petugas tidak teliti?

a)      Tidak terburu-buru

b)      Terburu-buru

6)      Kemampuan petugas pelayanan

6.1              Apakah petugas sudah tanggap dalam bertugas?

a)      Sangat tanggap

b)      Tanggap

c)      Cukup tanggap

d)     Kurang tanggap

e)      Tidak tanggap

6.2              Apakah petugas telah melakukan tindakan yang tepat dan cepat dalam persoalan anda?

a)      Ya

b)      Belum

c)      Tidak

6.3              Apakah penempatan petugas yang bertugas sudah sesuai dengan keahlian dan keterampilan dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat?

a)      Sangat sesuai

b)      Sesuai

c)      Belum sesuai

d)     Tidak sesuai

7)      Kecepatan pelayanan

7.1              Bagaimana dengan kecepatan pelayanan yang diberikan oleh petugas?

a)      Sangat baik

b)      Baik

c)      Cukup

d)     Tidak baik

7.2              Apakah petugas selalu tepat waktu dalam memberikan pelayanan?

a)      Tepat waktu

b)      Cukup tepat waktu

c)      Tidak tepat waktu

8)      Keadilan mendapat pelayanan

8.1              Apakah pelayanan yang diberikan petugas sudah adil?

a)      Ya

b)      Tidak

8.2              Apakah dalam memberikan pelayanan petugas membedakan golongan dan status sosial?

a)      Ya

b)      Tidak

9)      Kesopanan dan keramahan petugas

9.1              Apakah petugas bersikap ramah dalam memberikan pelayanan?

a)      Sangat ramah

b)      Ramah

c)      Cukup ramah

d)     Tidak ramah

9.2              Bagaimana pelayanan yang diberikan petugas kepada anda?

a)      Sangat baik

b)      Baik

c)      Cukup baik

d)     Tidak baik

9.3              Apakah anda merasa nyaman apabila dilayani oleh petugas yang bersangkutan?

a)      Ya

b)      Cukup nyaman

c)      Tidak

9.4              Apakah petugas bersedia menanggapi keluhan anda?

a)      Ya

b)      Tidak

10)  Kewajaran biaya pelayanan

10.1          Menurut anda apakah tarif biaya yang diberikan sudah sesuai?

a)      Ya

b)      Tidak

10.2          Apakah tarif biaya yang diberikan oleh tiap unit pelayanan terjangkau oleh masyarakat?

a)      Ya

b)      Tidak

11)  Kepastian biaya pelayanan

11.1         Apakah kepastian biayanya jelas?

a)      Sangat jelas

b)      Jelas

c)      Cukup jelas

d)     Tidak jelas

11.2         Apakah biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan sudah sesuai?

a)      Ya

b)      Tidak

12)  Kepastian jadwal pelayanan

12.1         Apakah penyelesaian proses pengurusan tepat waktu?

a)      Ya

b)      tidak

12.2         Apakah kepastian pelayanan sudah sesuai dengan jadwal pelayanan?

a)      Ya

b)      Tidak

13)  Kenyamanan lingkungan

13.1         Bagaimana dengan kebersihan diruangan?

a)      Sangat bersih

b)      Bersih

c)      Cukup bersih

d)     Tidak bersih

13.2         Bagaimana kebersihan toilet?

a)      Sangat bersih

b)      Bersih

c)      Cukup bersih

d)     Tidak bersih

13.3          Apakah tata halaman kantor arsi dan bersih?

a)      Sangat bersih

b)      Bersih

c)      Cukup bersih

d)     Tidak bersih

13.4         Apakah sirkulasi udara diruangan sudah baik sehingga tidak pengap?

a)      Sangat baik

b)      Baik

c)      Cukup baik

d)     Tidak baik

13.5         Apakah petugas sudah berpenampilan rapi dan bersih?

a)      Ya

b)      Belum

c)      Tidak

14)  Keamanan pelayanan

14.1          Apakah anda merasa aman dilayani oleh petugas?

a)      Ya

b)      Tidak